הבלוג שלי

מי שחושב על החלפת מפרק כדאי שידע
מה מחליף מפרקים חושב

ד"ר אמיר רובין, אורטופד מומחה בניתוחי החלפת מפרקים ובשיקום מואץ

שי, בן 70 כבר, סובל מכאבי ברכיים כבר 7 חודשים. שי פונה לאורטופד בקופת החולים שרואה בצילום רנטגן שחיקת סחוס, מפנה את שי לפיזיותרפיה ורושם לו תרופות נוגדות דלקת. אבל שום דבר לא באמת עוזר ושי ממשיך לכאוב, והמדרגות אוי המדרגות…אפילו סתם הליכה כבר הפכה אתגר. ככה פתאום באמצע החיים. ושי רק בן 70. ספורטאי כזה… חברים אמרו לו שאם האורטופד הכללי לא עזר לו הוא חייב לפנות לאורטופד מומחה ברכיים. מומחה שכזה בטח יפנה אותו ל – MRI ואז יוכל למצוא בדיוק מה יש לו ולאחר מכן כמובן, יידע איך לרפא את ברכיו הדואבות של שי. כמו שי, מאות אלפי ישראלים בכל שנה מחפשים פתרון לכאבים בגפיים, בגב ובצוואר. בארצינו הקטנטונת נפוץ מאוד לפנות ישירות לאורטופד בכל מקרה של כאב כזה בעוד שבמדינות רבות אחרות מקובל לפנות לרופא המשפחה. בעולם הנאור רופא המשפחה יפנה את המטופל לאורטופד רק כאשר עולה השאלה של צורך בניתוח, בדיוק כמו שבארץ פונים לכירורג כללי רק כשעולה שאלה של ניתוח ולא בכל פעם שיש כאב בטן. יש במרשתת המון מידע סוגי הטיפול בתופעות כאב שונות. כמויות המידע עשויות לעזור למטופלים באיסוף יידע ואוריינות טובה יותר במצבם הבריאותי אך חייבים לנקוט במשנה זהירות, בטח כשיש כל כך הרבה מידע ובטח שמדובר בבריאותנו. מידע על סוגי המטפלים נדיר מאוד למצוא אם בכלל אפשר, ואף קשה יותר להבדיל בין שיטות הטיפול השונות, מידת יעילותן ומהימנות ותקפות המידע שניתן על דרכי טיפול אלה.

אז מהו בעצם אורטופד ברך? מהו אורטופד כללי? מה ההבדל בין אורטופד 'סתם' לבין כירורג אורטופדי? מה יכול רופא המשפחה לעזור לי, ואיך יסייע לי הפיזיותרפיסט? אני חושב ששאלות אלו חשובות מאוד בגלל שבארץ (הפעם כמו ברוב העולם) ההבדל בין מטפל אחד לאחר הוא לא לפי התלונות של המטופל אלא, לפי האבחנה או יותר נכון לפי סוג הטיפול שצפוי שיזדקק לו. קחו לדוגמא כאב בשוק. אם מדובר בבעיית כלי דם צריך לפנות לכירורג כלי דם, אם מדובר בבעיה עצבית צריך לפנות לנוירולוג (אלא, אם מדובר בלחץ על עצב בגב ואז צריך לפנות לאורתופד או לפיזיותרפיסט), אם מדובר בהקרנה מהברך צריך לפנות לאורתופד או לפיזיותרפיסט, אלא, אם מדובר במחלה דלקתית ראשונית ואז צריך לפנות לראומטולוג. מסובך? מאוד מסובך. למעשה המטופל צריך לדעת מראש מה הבעיה שלו כדי להחליט למי לפנות. ומה שקורה בפועל הוא שמטופלים פונים לרופא הזמין ביותר וכשזה מסביר שהבעיה לא בתחום שלו הם נאלצים להמשיך להתגלגל מרופא לרופא עד ש"נופלים" על האחד הנכון. מכיוון שמדובר בבעיה כואבת, מצאתי לנכון לכתוב כמה מילים (לא היה לי זמן לכתוב משהו קצר אז כתבתי משהו ארוך) על הדמויות השונות שעשויות להיות מעורבות בטיפול בכאבי גפיים, גב וצוואר.

נתחיל מלהבין מי הוא האורטופד הכללי, נברר מי הוא אורטופד מומחה ברכיים ולבסוף נקווה שנוכל למצוא לשי את הדמות שהכי מתאימה לסייע לו להיפטר ממכאוביו. המילה אורטופד מורכבת מהמילה "אורטו" שמשמעותה בלטינית "ישר" ומהמילה "פד" שמשמעותה בלטינית "ילד". אורתודנט הוא מיישר שנים ופדיאטר הוא רופא ילדים. אם כך, אורטופד הוא…נכון, מיישר ילדים. מיישר ילדים?! המילה אורטופד הוזכרה לראשונה בספר שיצא במאה ה – 17 שכותרתו הייתה "עקרונות הכירורגיה האורתופדית". הספר נכתב בצרפת על ידי כירורג כללי שהתמחה בפעולות ניתוחיות ואחרות שמטרתן הייתה יישור עיוותים בגפיים של ילדים, עיוותים שהיו נפוצים אז מאוד בגלל מחלת הרככת (חוסר בויטמין D) ובגלל מחלת הפוליו. כמובן שניתוחים אז, קודם לגילוי הצורך במערכת סניטציה וסטריליזציה למניעת זיהומים מסכני חיים והרבה לפני המצאת האנטיביוטיקה גרמו לעיתים ליותר נזק מתועלת. השם אורתופדיה דבק בכירורגיה של מערכת השלד והתנועה. עד שנות החמישים של המאה העשרים רוב הניתוחים באשר הם נגמרו באסון ולכן נעשו מעט מאוד ניתוחים בכלל ואורתופדים בפרט. במצב כזה לא היה צורך בהתמחות נפרדת לאורתפדים ואת הניתוח הקשורים לגפיים לשדרה ולצוואר בצעו כירורגים כללים. מאז שנוסד המקצוע כתחום נפרד מהכירורגיה הכללית נותרה אורתופדיה תחום כירורגי. לא כולם יודעים את זה אבל השם "אורתופד" הוא קיצור של השם "מומחה בכירורגיה אורתופדית".

זה המקום לספר קצת (תהיו סבלנים איתי) על הדרך שנדרש רופא לעבור כדי להיות מומחה בכירורגיה אורתופדית. רופא, בוגר שש שנות לימוד ושנת סטאז' נדרש כדי לקבל תואר מומחה, לעבור תוכנית התמחות בת שש שנים במחלקה אורתופדית בבית חולים. במהלך תקופת ההכשרה שלו הוא נקרא מתמחה ובסיומה הוא מקבל תעודת מומחה. המומחים במחלקה נקראים רופאים בכירים או "סניורים". המטרה המוצהרת של ההתמחות באורתופדיה היא לזהות מצבים שדורשים ניתוח, לדעת לבצע את הניתוח בצורה מקצועית ולדעת להעניק טיפול נלווה לפני הניתוח ולאחריו. ברוב העולם שיטת ההכשרה של מומחים מבוססת על שיטת השוליה. שיטת השוליה הגיעה לשיא בימי הבניים. בימים ההם וזמן רב לאחריהם לכל מקצוע היה איגוד חזק מאוד עם סמכויות חוקיות מטעם השלטון, המוכר כ"גילדה". מי שעסק במקצוע מסויים בלי רשיון מהגילדה היה צפוי לעונש פלילי חמור. כדי לקבל רשיון לעסוק במקצוע היה הכרח לעבוד בתור שוליה תקופה של מספר שנים לרוב בביתו של בעל המקצוע. השוליה בימי הביניים עבד קשה מאוד בבית המדריך שלו, השקה את הדלעות, האכיל את החזירים, נשא את הקניות מהשוק וביצע חלק פשוט וצדדי מהעבודה אותה בא ללמוד. עיקר הלימוד נעשה על ידי התבוננות במדריך בתוך עבודתו. כיום רוב המקצועות נלמדים באונברסיטה או במכוני הכשרה בהם יש תכנית לימודים מסודרת. בחלק קטן מאוד מהמקצועות ישנה תקופה קצרה בה התלמיד מבצע תוכנית הכשרה במקום העבודה, מה שמוכר כ"סטאז'" במשפטים לדוגמא. ישנן מספר מצומצם של מקצועות בהם קיים עונש על עיסוק ללא רשיון מהגילדה כמו עריכת דין, ראיית חשבון, רפואה והנדסת חשמל (בנוגע לפעולות מסויימות). על פי החוק מי שמציע טיפול רפואי בלי רשיון לעסוק ברפואה נחשב עבריין. באותו אופן מי שמכנה את עצמו מומחה באורתופדיה או בכל תחום אחר בלי שקיבל תעודה מההסתדרות הרפואית בישראל עובר על החוק.

כדי להיות רופא צריך לחבוש את ספסל הלימודים במשך שש שנים. אפשר לחשוב שאם אי אפשר להיות רופא בלי ללמוד רפואה אז בוודאי תוכנית הלימודים היא תוכנית הכשרה מובנית שמייצרת את התבנית שהכרחית כדי לעסוק במקצוע חשוב זה. בפועל בדיקה קצרה מגלה שתוכנית הלימודים היא אוסף אקראי של טעימות ממגוון נושאים עצום שאי אפשר באמת לכסות בשש או בשישים שנים. בשלושת השנים הראשונות לומדים מקצועות כללים כמו כימיה, ביולוגיה ופיזיולוגיה אבל בוודאי שלא נוגעים בקצה קצהו של הידע שדרוש כדי לרפא אנשים. זהו מבוא למבוא של המבוא. בשאר השנים לומדים לימודים קליניים בהם נוגעים על קצה המזלג במספר מקצעות רפואה ככביכול חשובים יותר מאחרים כמו רפואה פנימית, כירורגיה ורפואת ילדים. לא מדובר כאן בלימוד שיטתי אלא, בצלחת טעימות ענקית. בלימודים הללו נרכשים באופן שטחי יסודות העיבוד הקליני והטיפול בבעיות שונות. צריך להבין רפואה מתבססת על הכרת התנהגות המחלה, שיטות הטיפול והתגובות האפשריות לטיפול. מדובר ברישמות אין סופיות של פרטים. לכל תחום ברפואה יש את הרשימות שלו שבקושי חופפות את הרשימות של התחומים האחרים. בפועל הסטודנט יקבל טעימות אקראיות. ללמד את עקרונות רפואת העיניים זה כמו ללמד את עקרונות ספר הטלפונים של תל אביב – בני ברק. השוני העצום בתוכנית הלימודים של בית ספר לרפואה אחד לעומת השני והשינויים הגדולים שקורים לאורך השנים בתוכנית באותו בית הספר מלמדים שכנראה אין שיטה אמיתית לחנך רופא. בעצם רופא הוא כמו מהנדס. יש דמיון בין מהנדס חשמל, מהנדס בניין ומהנדס תעשייה וניהול. יש להם בסיס ידע משותף אבל אלו מקצועות שונים לחלוטין. ואכן הסטודנטים לתחומים השונים לומדים במסלולים נפרדים מהיום הראשון ונפגשים לקורסי מבוא בודדים. לייצר רופא בתוכנית קוהרטנטית בת שש שנים זה כמו לייצר מדען כללי בתוך שש שנים מדען שיבחר לאחר שנת סטאז' אם הוא מעדיף להיות ביולוג, גאולוג או פיזיקאי. מה שבטוח שבית הספר לרפואה לא מתיימר להכשיר רופאים לעבודה ברפואה אלא, אם בכלל לבנות להם את האישיות האינטקטואלית (ומדוע לא את דפוסי ההתנהגות והמוסר?) הנדרשת כדי להתחיל את תהליך ההכשרה שקורה בעצם רק בהתמחות.

ובחזרה להתמחות: בניגוד לנהוג בעבר, מתמחים לא צריכים היום להאכיל חזירים. הם כן צריכים להקדיש את רוב שעות העבודה שלהם לפעולות שלא תורמות להכשרה שלהם אך שנחוצות לפעילות השגרתית במחלקה. העובדה שהשפעת שביתת המתמחים על בתי החולים היתה חמורה יותר מהשפעת שביתת הרופאים הבכירים מלמדת על זה משהו. מחקרים מראים שבתחום הכירורגי, 75% מזמן ההתמחות מוקדש לפעילות לא מסייעת בהכשרת המומחה. חלק זעיר מההתמחות מוקדש ללימוד שיטתי ובשאר הזמן המתמחים משתלמים תוך עבודה לרוב בהדרכת מתמחים ותיקים יותר ולעיתים בהדרכת מומחים. המתמחה באורתופדיה יבצע במשך רוב ההתמחות שלו את אותן משימות הקשורות לפעילות המחלקה שהמומחים לא מעוניינים לעשות (בדומה לשיטת הפז"מ בצבא), כולל מעקב אחר מצב המטופלים המתאוששים מניתוח, מילוי טפסים, נטילת בדיקות דם, תיאום ייעוצים ועוד הרבה הרבה עבודה חשובה מאוד אך לא קשורה להכשרה האורתופדית. המתמחים באורתופדיה הם אלו שברוב בתי החולים בארץ מטפלים בפונים למיון האורתופדי. למיון האורתופדי מופנים בעיקר מטופלים הסובלים מחבלות חדות והמתמחה צריך לזהות אם מדובר בשבר או בפריקה, להציע טיפול ראשוני (לדוגמא קיבוע בגבס) ולהפנות לניתוח אם צריך. במקומות רבים בעולם הטיפול בפניות למיון ניתן על ידי רופא רפואה דחופה ואורתפדים נקראים רק כאשר נראה שיש צורך בהתערבות מיוחדת. כך הנסיון שיש לאורתופד צעיר בארץ בטיפול בחבלות ובשברים עולה בהרבה על זה של עמיתיו במקומות כמו ארה"ב.

כאמור, ההתמחות באורתופדיה היא בראש ובראשונה התמחות בכירורגיה אורתופדית ולכן המתמחה ינסה להצטרף לניתוחים כמה שמתאפשר. על פי רוב, במשך היום מבוצעים בבית החולים ניתוחים מתוכננים מראש כמעט בלי יוצא מן הכלל בנוכחות אורתופד בכיר. השאיפה היא לתת למתמחים לבצע תחת פיקוח את כל הניתוחים המתוכננים במחלקה. לעיתים המתמחה יקבל הדרכה מפורטת לגבי הניתוח אך לעיתים קרובות הוא פשוט יצטרך ללמוד תוך תנועה. בשעות הערב מבוצעים הניתוחים הלא מתוכננים ובעיקר אלו שנועדו לתיקון שברים. בהרבה בתי חולים בשעות הללו המתמחים התורנים מבצעים את הניתוחים באופן עצמאי כאשר מתמחים צעירים לומדים את השיטה ממתמחים ותיקים יותר. רופא בכיר כונן יקרא לעזרה אם מדובר בניתוח לא שגרתי או אם חל סיבוך במהלך הניתוח.

כאשר המתמחה אינו ממלא ניירת במחלקת האשפוז, אינו בחדר ניתוח ואינו מניח גבס בחדר המיון הוא נמצא במרפאת החוץ של המחלקה שנמצאות בתוך בית החולים. לפעמים המתמחה יקבל פונים כשהוא נמצא בחדר סמוך לחדר שבו בודק מטופלים רופא בכיר והוא יוכל, במקרה הטוב, להיכנס אילו מדי פעם כדי להתייעץ על מקרה לא ברור. במקרה הפחות טוב המתמחה יבחר להימנע מהתייעצות זו בשל אי הנוחות שבמעמד. חשוב לציין שחלק גדול מהפונים למרפאות אלו הם מטופלים שבאים לדון בניתוח או כאלו שבאים לביקורת לאחר ניתוח. כך, שאם המתמחה הגיע כבר למרפאה, הוא יתקל יותר בטיפול הקשור לניתוח ופחות בטיפול שאינו ניתוחי. לעיתים למחלקה יש הסדר עם קופת חולים בו מתמחים עובדים במרפאות אורתופדיה כללית בקופת חולים. במרפאות אלו המתמחים יפגשו מטופלים רבים שפונים לקבלת טיפול שאינו ניתוחי בכאב, אבל לא יהיה להם שם עם מי להתייעץ והם יצטרכו ללמד את עצמם תוך תנועה.

חלק מתוכנית ההתמחות כוללת הדרכה קבוצתית או אישית מהרופאים המומחים במחלקה בשלל נושאים. אותם מומחים הם הרי מנתחים שעוסקים בתחום צר באורתופדיה וההדרכות יהיו בהתאם  מעמיקות מאוד, מוגבלות לתחום מסויים ובמידה רבה מתמקדות במה שקשור להחלטה על ניתוח ולמהלך הניתוח עצמו. מכל מקום, עומס העבודה במחלקה לא מאפשר להקדיש זמן משמעותי להדרכה זו. בסופו של יום את רוב הידע התיאורטי שלו רוכש המתמחה מקריאת מאמרים וספרים לרוב לקראת שני המבחנים שנערכים באמצע ההתמחות וסמוך לסופה. אין לזלזל בלימוד למבחנים אלו. מדובר בקריאה (וקריעה) מעמיקה מאוד. לעיתים קרובות פיסות מידע מהנלמד לקראת מבחנים אלו נותר בזכרון של האורתופד שנים לאחר מכן. אולם ידע זה מטבע המקצוע קשור לשאלות בנושא הטיפול הניתוחי. מכל מקום בלא יישום הידע בקליניקה לאורך זמן קשה מאוד לרכוש מיומנות. בסוף שש שנות ההתמחות לרוב האורתופדים תהיה מיומנות גבוהה מאוד בטיפול ראשוני בחבלות ובשברים, מיומנות טובה בניתוחים שכיחים (בעיקר תיקון שברים) ומיומנות בסיסית מאוד בסוגים אחרים של ניתוחים שיצא להם להשתלם בהם יותר. הידע שלהם על טיפול שאינו ניתוחי יהיה במקרה הטוב כללי ושטחי. את רוב הידע והמיומנויות הנוספת שנחוץ למומחה הצעיר כדי להציע טיפול לכאבי גפיים, גב ושדרה יהיה עליו לרכוש לבד תוך עבודה במרפאות קופת חולים.

עד לאחרונה, רוב בוגרי ההתמחות פנו לתחום ניתוחי ספצפי (תת התמחות) כמו תיקון שברים, ניתוחי עמוד שדרה, ניתחי כתף החלפות מפרקים, ארתרוסקופיות, ניתוחי כף יד ועוד ועוד והשתתפו בתוכנית הכשרה נוספת (תת התמחות או פלושיפ  לא פעם בחו"ל) בת שנה שנתיים. מכיוון שמדובר בתחומים מאוד צרים עם מספר מוגבל של בעיות בכל תחום, קל יותר להחשף למספר רב של מטופלים עם אותה בעיה וללמוד כיצד לטפל בה מראשיתה (שלא בעזרת ניתוח) ועד סופה (בעזרת ניתוח). ברוב המקרים מומחה בתחום ספציפי ימשיך לעבוד במחלקה אורתופדית כרופא בכיר ויעסוק בעיקר בניתוחים ובהדרכת מתמחים. לעיתים קרובות לצד העבודה במחלקה, אורתופדים עם תת התמחות יעבדו בקופת חולים בתחילה בתור אורתופדים כללים ובהמשך בתחום ההתמחות שלהם בלבד. הסיבה לכך היא כפולה; ראשית בקופת החולים השכר לשעה הוא פי 10 מאשר בבית החולים (!) ושנית בקופת החולים הרופא נפגש עם מספר רב של מטופלים ויכול לדוג יותר מטופלים אותם הוא יכול להביא לבית החולים ולנתח, שהרי מדובר בסופו של דבר מדובר במנתח ובלי מנותחים אין לו עבודה. לא מעט מומחים יפעילו בנוסף או במקום מרפאה פרטית בתחום ההתמחות שלהם. לאחרונה יש שמצביעים על תופעה מעניינת: הזמן הנדרש לטיפול במנותח במחלקה האורתופדית מחוץ לחדר ניתוח גדולה בהרבה מאשר הזמן הנדרש לניתוח עצמו. עם עליית היקף הניתוחים האורתופדים באופן דרסטי בשני העשורים האחרונים העבודה הנדרשת מחוץ למחלקה עולה בקצב גדול בהרבה מאשר העבודה הניתוחית. יוצא שצריך הרבה יותר רופאים לטיפול במחלקה (מתמחים) מאשר בחדר ניתוח (מנתחים בכירים). כדי לעמוד בעומס מספר התקנים למתמחים במחלקות גדול בהרבה מזה הדרוש כדי לענות בצורך במנתחים בכירים. כך נוצר לאחרונה מצב שבו קיים עודף גדול של מומחים צעירים במחלקות שאין מספיק ניתוחים כדי להצדיק את הישארותם בבית החולים. יש שחוזים שבמחזורים הקרובים ל – 75% מבוגרי ההתמחות לא ימצאו עבודה במחלקות האורתופדיות. רופאים אלו יעזבו את המקצוע או יעסקו באורתופדיה כללית בקופות החולים.

קופות החולים מפעילות מרפאות "אורתופדיה כללית", מרפאות "טראומה" ומוקדים בהם נמצא אורתופד מחוץ לשעות הפעילות של הקופה. לצד בוגרי ההתמחות (שלא עברו הכשרה ייעודית לטיפול בכאבי גפיים, צוואר וגב) יש מספר לא מבוטל של רופאים שעזבו את תוכנית ההתמחות לפני סיומה, רופאים שעלו ממדינות חבר העמים ולא התמחו בארץ ורופאים שלא היתה להם מעולם התמחות באורתופדיה אבל עסקו בתחום מספיק זמן כדי לקרוא לעצמם אורתופדים. אני מכיר באופן אישי "אורתופד" שעובד בקופת חולים מסיימת ומטפל ב כ- 40 מטופלים ביום. אותו אורתופד ככל הנראה היה כירורג כללי בארץ מוצאו ולאחר שעלה החל לטפל בחבלות ובכאבי גפים, גב וצוואר. תוכנית ההכשרה שלו הסתכמה בעבודה בחדר הצמוד לחדרו של אורתופד מומחה במשך מספר חודשים. הדוגמא הזו עשויה להישמע מעט מטרידה, אבל אם נחזור אל מה שאמרתי קודם זה לא יישמע כל כך מוזר. הרי גם האורתופדים המומחים עוסקים בעצם בבעיות שלא נחשפו אליהם במהלך ההתמחות שלהם וכנראה שלא מסובך לרופא להכשיר את עצמו לתת את הטיפול המקובל במרפאות האורתופדיה הכללית בקופות החולים.

מתוך מה שאמרתי עד עתה עולה שלאורתופד הכללי שטיפל בשי לא היתה הכשרה ספיצפית לטפל בבעיה מסוג כזה ואת הידע שיש לו הוא רכש אם בכלל בכוחות עצמו. צריך לציין שאם שי היה נופל במדרגות ומגיע מיד לאותו אורתופד עם ברך כחולה ונפוחה, אז הייתה לרופא בוודאות הכשרה מאוד מקיפה לטפל בו. השאלה המתבקשת היא האם זה כל כך נורא? אם תשאלו אותי, לא ממש נורא. זאת משום שהטיפול בכאב כזה עשוי אומנם להוות אתגר אבל הידע שנדרש כדי לתת את הטיפול המיטבי והמרבי אינו בהכרח רב. ברוב המקרים ישנו קושי לפתור את הבעיה באמצעים לא ניתוחיים ובמרבית המקרים מה שניתן לעשות בעיקר (ואין לזלזל בכך) הוא להקל על הכאב כאשר הוא נסבל ולדון בניתוח כאשר הוא כבר לא.

ישנם מקרים נדירים בהם כאבי גפיים, צוואר או גב הם ביטוי לבעיה שיש לה טיפול ספציפי ושהימנעות מטיפול מיידי בה יכולה לגרום לנזק מתמשך. הבעיות שיש להם טיפול ספציפי שייכות לאחת שש קטגוריות:

  1. שברים
  2. גידולים
  3. זיהומים
  4. מחלות דלקתיות ראשוניות
  5. תסמונות לחץ על עצב.
  6. כאב ממקור פנימי כמו התקף לב, מפרצת של אבי העורקים זיהום בכיס המרה וכו'

התפקיד של האורתופד הכללי הוא קודם כל לברר שהבעיה שעומדת מולו לא שייכת לאחת מחמשת הקטגוריות הללו ואם היא כן, להפנות בזמן סביר לרופא.

בשאר המקרים הטיפול בבעיות גפיים, גב וצוואר שאינו תוצאה של חבלה בא להפחית את הכאב ולא לפתור את הבעיה מהשורש. היות שמקרים רבים של כאב חולפים מעצמם (לא תאמינו כמה זה נפוץ) הרבה פעמים החלמה עצמונית כזו מיוחסת לטיפל האחרון שהמטופל קיבל ש"ריפא" אותו (ועל זה אמר עמית חביב שלי – "צריך לטפל מקרה דחוף, לפני שהמטופל יבריא לבד").

הבנת הפיזיולוגיה של בעיות הנ"ל מצביע על כך שאם רוצים לרפא את הבעיה האסטרטגיה הכי טובה היא להמנע באופן קיצוני מפעילות מכאיבה מצד אחד והקפדה על פעילות גופנית רבה בדרך שלא מעוררת כאב מצד שני.  במקרים חמורים ניתוח יכול להיות הטיפול העדיף כשלרוב מה שניתוח עושה זה לא ממש לפתור את הבעיה אלא, להפחית את הביטוי שלה. כל זה לא אומר שאי אפשר להקל על הכאב, אם בעזרת שינויים התנהגותיים או בעזרת טיפול תרופתי.

אפשר לסווג את הטיפול בכאב גפיים גב וצוואר כך:

  1. שינויים התנהגותיים- למשל הימנעות משימוש בגפה, קיבוע בעזרת גבס, קיבוע בעזרת מכשיר כגון מתלה ליד, הימנעות מפעילויות מסוימות ואימוץ מחדש של פעילויות אחרות, הפעלת הגפה בעזרת תכנית תרגילים מותאמת, פעילות גופנית, שימוש באביזרי הליכה, מדרסים וכו'.
  2. שימוש באמצעים שאינם תרופתיים להפחתת כאב כגון חימום, קירור, חשמל, לייזר וכו. תרופות- כולל תרופות בבליעה, במריחה, בהזרקה, במדבקות ובנרות
  3. ניתוחים

מה שמאוד מבלבל מטופלים הוא שכל עוד לא חושבים על ניתוח לא ממש חשובה האבחנה ואם נשללו שש סוגי הבעיות שיש להם טיפול ספציפי הטיפול הוא בעצם לפי הכאב. לבדיקות הדימות כמו ה – MRI תורמות כמעט תמיד רק למנתח שכבר החליט שיש הגיון בטיפול ניתוחי. הרעיון שאפשר לטפל בלי לדעת בדיוק במה מטפלים מאוד מטריד אבל הוא פשוט נכון. ברוב המקרים הכאב הוא לא הסימפטום, הוא הבעיה. בעצם כאבי הגפיים, הגב והצוואר דומים יותר מגרנה מלכל דבר אחר. לאחר שנשלל מקרה שמתאים לטיפול ספציפי וטיפול בתרופות ובשינוי התנהגות לא הביא לשיפור משמעותי אם ישנו ניתוח שיכול לעזור (ולא תמיד יש) צריך לשקול אם השיפור באיכות החיים שהניתוח יכול להביא עולה על הסיכון ואי הנוחות הכרוכים בניתוח.

טיפול תרופתי וטיפול התנהגותי מותאמים לסוג הכאב ללא חשבות רבה לגורם (אם נשללה השישיה שנזכרה קודם) ואילו הניתוח נבחר לפי סוג הבעיה. אז מי צריך לטפל בכל סוג טיפול? אין ספק שהדמות עם ההכשרה הטובה ביותר למתן המלצות לשינויים התנהגותיים הוא הפיזיורתפיסט. מעבר לטיפול ולתרגול לפיזיותרפיסט יש את הידע והנסיון להדריך אותך לפעול בצורה שמעוררת כמה שפחות כאב ולרוב יש לו את הנסיון הרב ביותר בטיפול באמצעים לא ניתוחיים להפחתת כאב.  תרופות להפחתת כאב אינן ספציפיות לסוג הבעיה. רופא המשפחה שמכיר את מצבך הרפואי הכללי הוא הדמות המתאימה ביותר למתן המלצה לטיפול תרופתי. רק כשמדברים על ניתוח יש הגיון לפנות למנתח וגם זה לאחר שבררת עם רופא המשפחה שאמור לדעת דבר או שניים על המשמעות של הניתוח ושמכיר אותך היטב שניתוח בכלל רלוונטי עבורך.

אז שי צריך לפנות לפיזיותרפיסט לפני שהוא פונה לרופא? מה אם יש לו מצב שדורש טיפול ספציפי והפיזיותרפיסט יפספס אותו? בעצם המטרה בטקסט הארוך הזה היתה לספר שלפיזיורתפיסט יש את ההכשרה המתאימה ביותר לא רק לזהות את מקור הכאב בגפיים, בגב ובצוואר, אלא, לזהות מצבים שדורשים טיפול ספציפי כולל בעיות פנימיות כמו התקף לב, מפרצת וזיהום בכיס המרה. פיזיותרפיסטים מקבלים הכשרה ממוקדת להתמודדות עם מגוון האבחנות שיכולות לגרום לכאב כזה. בהנתן שרוב המידע על סוג הבעיה מגיע מההיסטוריה הרפואית (אנמנזה) ומהבדיקה הגופנית ובהנתן שלבדיקה ראשונית פיזיותרפיסט מקדיש 40 דקות (מעט יותר מהבדיקה השגרתית אצל אורתופד בקופת חולים) הסיכוי לעלות על בעיות שדורשות טיפול ספציפי אצל פיזיותרפיסט גבוה יותר. האם כל פיזויתרפיסט מוכשר דיו כדי לקבל אחריות על מצב שעשוי להיות רציני? לא בטוח. אבל האם כל אורתופד שאת כל הידע והנסיון שיש לו בזיהוי מצבים כאלה הוא צבר לבד בלי הדרכה ובלי פיקוח, יהיה מוכשר דיו? כאשר הפיזיותרפיסט נתן שם לבעיה והציע תוכנית טיפולית בעזרת התנהגות ובעזרת אמצעים להפחתת כאב שאינם תרופות אפשר לפנות לרופא המשפחה לקבל תרופות אם צריך להפחתה נוספת של הכאב. רק כאשר הכאב מתמיד ועולה האלה של ניתוח יש הגיון לפנות לאורתופד. ואם מדובר בכאב ברכיים שמצדיק ניתוח אז צריך לפנות לאורתופד ברכיים?

בעצם אין דבר כזה אורתופד ברכיים. המונח השגור הנ"ל מתייחס לשתי תת התמחויות שונות: הראשונה היא התמחות בניתוחים זעירים (ארתרוסקופיות) של הברך. התמחות זו מתמקדת בבעיות האופייניות למטופלים מתחת לגיל 55 ובעיקר לפציעות ספורט. אם הניתוח על הפרק הוא ארתרוסקופיה הגיוני לפנות ל"ארתרוסקופיסט" כדי לדון בכדאיות הניתוח. ההתמחות השניה היא התמחות בהחלפת מפרקים. ניתוח החלפת ברך מתאים לרוב לאלו שגילם מעל 55. נכון כי בשני המקרים מדובר במנתחים, אולם לא אלו ולא אלו עברו הכשרה מסודרת בטיפול שאינו ניתוחי. נפוץ עם זאת שמומחים בבעיות שדורשות ניתוח לימדו את עצמם לאורך הדרך כיצד לטפל בבעיות ברכיים ללא ניתוח. הרושם מהשטח הוא שארתרוסקופיסטים נוטים יותר להציע למטופלים וגם למבוגרים שבהם, טיפול שאינו ניתוחי ולחלק מהם ישנו אף ידע מקיף מאוד. בכל זאת, טיפול שאינו ניתוחי אינו מהווה את ליבת הידע שלהם וזאת בניגוד לרופאי המשפחה ולפיזיותרפיסטים.

מה שבעצם אני מנסה להגיד זה שאם יש כאבי ברכיים, לא פונים לאורתופד ברכיים כי אין דבר כזה. עם כאב פונים לרופא המשפחה ולפיזיותרפיסט ואם עולה שאלה של ניתוח, בוחרים במומחה לפי סוג הניתוח המומלץ. אם מומלץ על ארתרוסקופיה פונים לארתרוסקופיסט ואם על החלפת מפרק פונים אלי.

ובמשפט אחד: אם כואב לך, לך לפיזיותרפיסט. אם אתה שוקל ניתוח לך לאורתופד.