בלוג

מידע לרופא/ת המשפחה אוסטאוארתריטיס של הברך והירך

• סימני פגיעה בסחוס נראים בצילום רנטגן רגיל בכ-40% מבני 60 ומעלה. כאב קיים בכ-16% מבני גיל זה [1].

• הכינוי "שחיקת סחוס" אינו מתאים לאוסטאוארתריטיס של הברך או הירך. עומס מחזורי, גם כזה שנוצר בהליכה ממושכת ובריצה, אינו קשור סטטיסטית להופעת פגיעה בסחוס הברך או הירך. למעשה מחקרים בבני אדם וחיות מראים שלעומס כזה יש השפעה חיובית על הרכב הסחוס המפרקי ועל העובי שלו [2, 3, 4]. במעקב בן 4 שנים אחר קבוצה של 1,203 מטופלים בגיל 50 ומעלה, הסובלים מארתריטיס תסמינית ושעסקו בריצה, לא נמצאה החמרה בארתריטיס הרנטגנית עם הזמן ואף נמצאה ירדה בחומרת התסמינים במשך תקופת המעקב [5].

• חיכוך עצם בעצם אינו הסבר הגיוני לכאב באוסטאוארתריטיס של הברך. ברוב מקרי האוסטיאוארתריטיס התסמינית דרגת הפגיעה היא כזו שאין מגע בין העצמות, ואילו בכשליש מהמקרים בהם ישנה פגיעה חמורה עד כדי מגע בין עצמות, אין כאב [6].

• קשה לקבוע שעצם קיום פגמים בסחוס הוא הגורם לכאב. בהנחה שעצם קיום פגמים בסחוס גורם לכאב, היה ניתן היה לצפות שברוב המקרים בהם יש פגמים בסחוס יהיה גם כאב, שיהיה מתאם בין חומרת הפגמים לחומרת הכאב ושכל עוד הפגמים קיימים, הכאב לא יחלוף. בפועל כאשר נראים פגמים בסחוס במבוגרים בצילום רנטגן כאב קיים רק ב-35% מהמקרים [7] וכאשר פגמים אלו נראים ב-MRI הכאב קיים רק ב-12% מהמקרים. בתיקון לזמן מהופעת הכאב אין מתאם בין חומרת הפגמים בסחוס לחומרת הכאב [8]. לבסוף החלמה ספונטנית מכאב בנוכחות פגמים בסחוס היא אירוע שכיח מאוד.

• אוסטאוארתריטיס תסמינית היא תופעה פרוגרסיבית רק בחלק קטן מהמקרים. מעט מחקרים בדקו את שיעור המטופלים אצלם הכאב והמוגבלות מחמירים עם השנים. רוב המחקרים נעשו על מטופלים הפונים למרכזים רפואיים שסביר שמלכתחילה הם אלו הנוטים להחמיר. במחקר אוכלוסייה שבחן החמרה במצב הסובלים מאוסטיאוארתריטיס של הברך, הירך והיד נמצאה החמרה בתוך 8 שנים ב-17% מהנבדקים, שיפור ב-6% והעדר שינוי ב-87% מהנבדקים [9]. בזרוע הפלסבו של מחקר על טיפול באוסטיאוארתריטיס של הברך נצפתה העלמות מלאה של הכאב והמגבלה למשך חצי שנה ב-20% מהנבדקים. במחקר אוכלוסייה נוסף נמצא שחומרת התסמינים פחתה בממוצע לאחר שנתיים אצל הסובלים מתסמינים של אוסטיאואתרתריטיס של הברך ולא החמירה אצל הסובלים מאוסטיאוארתריטיס של הירך [10]. הנטייה לשיפור גדולה יותר ככל שמשך הכאב קצר יותר.

 

1. 1. לתגובה דלקתית ולהגברת הרגישות במערכת העצבים יש תפקיד מרכזי בפתופיזיולוגיה של כאב בנוכחות אוסטיאוארתריטיס. מחקרים בבעלי חיים ובבני אדם מראים שלתהליכים דלקתיים מקומיים, סיסטמיים וכאלו שקורים במערכת העצבים המרכזית יש תפקיד חשוב במנגנון הכאב באוסטיאוארתריטיס. הדר הטובה ביותר לתאר את הכאב היא במונחים של עליה ברגישות העצבית של מסלול הכאב ובשינויים בעיבוד המוחי של האות המכאיב (נוסיספטי). שינויים עצבים אלו, לפחות בחלקם, מושרים עלי ידי התגובה הדלקתית [11]. מכל מקום, לשינויים הביולוגים והנוירולוגים יש ללא ספק תפקיד מכריע במנגנון הכאב, בעוד שלשינויים המבניים קשר רופף לכל היותר לתסמינים.

1. פרט להחלפת מפרק,אין כיום , טיפול בעל השפעה גדולה לאורך זמן על כאב ומגבלה באוסטאוארתריטיס של הברך והירך. כל טיפולים שנבדקו מול פלסבו הראו אפקט לא גדול מבינוני ובאופן כללי לא נמצא טיפול שההשפעה שלו התמידה זמן משמעותי לאחר שהופסק [12].
2. לסיכום: אוסטאוארתריטיס (במשמעות של קיום פגמים בסחוס) היא תופעה שלרוב אינה תסמינית. כשמופיעים כאב ומגבלה הם אינם תלויים בחומרת הפגיעה בסחוס, לרוב אינם מחמירים עם הזמן והם יכולים גם לחלוף ללא קשר לטיפול. אין כלי לקבוע את מצבו של מטופל פרט לתיאור הסובייקטיבי של התלונות שלו. ניתן אולי לחזות את מצבו לפי משך התסמינים; ככל שאלו ממושכים יותר הסיכוי להטבה זמנית פוחת.

  החלפת מפרק ברך וירך

1. 1. כללי: בכל שנה מבוצעות בישראל מעל 10,000 החלפות מפרקי ברך וירך אלקטיביות ובעולם נעשות מעל שני מיליון החלפות בשנה. בין 94% ל-97% מהחלפות המפרקים נעשות בהתוויה של אוסטיאוארתריטיס [13,14]. בשנת 2013 הסיכוי להחלפת מפרק בשלב מסויים במהלך החיים באירופה לאישה היה בין 9.7% ל-22.6% ולגברים בין 5.9% ל- 1515.4%. במדינות מסוימות מדובר בעליה של 100% ביחס לשנת 2003. סקר שנעשה בעשור הקודם בישראל על ידי חברה שמספקת משתלים (לא פורסם) הראה שבארץ הסיכוי להחלפת מפרק הוא כחמישית ממה שמקובל באירופה. מחקרים רבים הראו שאוכלוסיות מסוימות, לרוב מרקע סוציואקונומי נמוך מקבלות המלצה על החלפת מפרק פחות מאוכלוסיות אחרות, ונענות פחות להמלצה כשזו ניתנת.
   2. שיעור שביעות הרצון מהחלפות מפרק ברך וירך גבוה מאוד, ניתוחים אלו מפחיתים משמעותית את הכאב ומשפרים במידה רבה את התפקוד עבור רוב המטופלים החלפת מפרק נחשבת לניתוח מוצלח מאוד [13]. בממוצע השיפור הגדול ביותר מושג בשנה הראשונה לאחר הניתוח, פוחת בהדרגה משם והלאה אך נותר משמעותי גם מעל 20 שנים לאחר הניתוח. בבדיקת שביעות הרצון בקרב מספר גדול מאוד של מטופלים, שעברו החלפת מפרק ברך, נמצא שיעור שביעות רצון של בין 75% ל-85%, שיעור שנותר על כנו מעל 10 שנים לאחר הניתוח [16]. מעל 80% סברו שהיו חוזרים על ההחלטה לעבור את הניתוח. בין 37% ל-56% מסוגלים לבצע לאחר הניתוח פעילות מאומצת כמו עבודות בית קשות וספורט בדרגת מאמץ בינונית. בעוד שלפני החלפת ברך 71% מדווחים על קושי משמעותי בהליכה, לאחר הניתוח 76% מדווחים על יכולת ללכת בלי עזרים עם לא יותר מצליעה קלה. מרחק ההליכה משתפר לאחר החלפת ברך באופן משמעותי כמו גם היכולת לנוע במדרגות. סקירה אחרת בקבוצה של אלפי מטופלים מצאה שיעור שביעות רצון של 92% בין שנתיים ל-7 שנים לאחר החלפת ברך [17]. בבחינת תוצאות של עשרות אלפי החלפות ירך נמצא שדרגת הכאב הממוצעת לפי VAS ירדה מ 62 ל-14 ושרק ב-15% מהמקרים נותר כאב יותר ממינימלי [18]. באותו מחקר נמצא גם שלאחר הניתוח מדד איכות החיים הפך לזהה לשל האוכלוסייה הכללית באותה קבוצת גיל. החלפת מפרק נמצאה יעילה בהרבה מטיפול מקיף שאינו ניתוחי במחקרים אקראיים מבוקרים [19]. גודל האפקט של החלפת מפרק נמצא בצד הגבוה של ההגדרה של אפקט גדול (בין 1.5 ל-2) גם בחלוף שנים מהניתוח [20].

 

• ניתוח החלפת מפרק הוא פעולה עם יחס יעילות–עלות גבוה: עלות השגת שנת איכות חיים בעזרת ניתוח החלפת מפרק נמוכה באופן משמעותי מאוד מהסף להגדרת ניתוח כיעיל [21]. עלות השגת שנת איכות חיים בעזרת החלפת מפרק נמוכה מעלות זו עבור רוב הניתוחים האלקטיביים בכירורגיה המודרנית. יחס יעילות–עלות של ניתוח החלפת מפרק נמצא עדיף על זה של טיפול שמרני ויש שמצאו שטיפול בעזרת ניתוח הוא זול יותר במונחים מוחלטים [20].

• ניתוח החלפת מפרק במבוגרים הוא כמעט תמיד ניתוח לכל החיים. שיעור קטן של מנותחים צעירים יזדקקו לניתוח חוזר:  על פי מחקר שבחן נתונים בנוגע ליותר מ-100,000 החלפות ירך, שנעשו בעשור הראשון של המאה הנוכחית, אפשר להעריך שהצורך בהחלפת חוזרת של מפרק ירך או ברך במהלך החיים בבני 70 ומעלה יהיה פחות מ-5% ושל בני למטה מ-70 פחות מ-10%. הולכים ומצטברים מחקרים על החלפות ירך בצעירים מאוד ונראה שרוב בני ה-40 ומטה שעוברים החלפת ירך לא יצטרכו החלפת נוספת במהלך חייהם [22].

 

1. החלפת מפרק משפרת מאוד את היכולת להיות פעיל אך לא תמיד דרגת הפעילות חוזרת באופן מלא: הציפיות של הפונים להחלפת מפרק השתנו לאורך החיים וכיום יותר ויותר מטופלים פונים להחלפת מפרק כדי לשפר את היכולת לבצע פעילות גופנית [23]. חצי שנה לאחר החלפת ברך כ-35% מאלו שעברו החלפת ברך יהיו בדרגת פעילות גופנית גבוהה יותר מלפני הניתוח. שנתיים לאחר החלפת מפרק נצפית עליה צנועה בשיעור העוסקים בספורט בהשוואה לשיעור זה לפני הניתוח (83% לעומת 79%) [24]. מדידה כמותית של הליכה לאחר החלפת ברך בעזרת מד צעדים הראתה עליה ממוצע של כ-1,000 צעדים ביום לכ-2,000 וממוצע של 5,000 צעדים לפני ניתוח לכ-6,000 צעדים לאחריו [25]. שיעור העוסקים בספורט אינטנסיבי לאחר החלפת מפרק (כדורגל, כדורסל, טניס סקי וכו') הוא כ-10%.
2. לאחר החלפת מפרק עלול להיוותר כאב משמעותי לרוב ללא סיבה ברורה. בסדרה שבדקה מספר אלפי החלפות ברכיים במרכז רפואי יחיד נמצא שחמש שנים לאחר החלפת ברך ל-0.8% היה כאב חמור[26]. סקירת ספרות שיטתית מצאה שיעור תוצאות פחות מטובות מבחינת כאב ב-9% מהחלפות הירכיים ועד 20% מהחלפות הברך [27]. באותה סקירה נמצא שחוסר שביעות רצון משיפור בכאב בהליכה במישור הגיעה עד 20% ובתנועה במדרגות הגיעה עד 75%.
3. כ-16% מהמטופלים סובלים מסיבוכים משמעותיים לאחר החלפת מפרק, רובם לא גורמים לפגיעה באיכות החיים בטווח הארוך: ניתוח החלפת מפרק מבוצע לעיתים קרובות במטופלים עם מחלות רקע משמעותית (קומורבידיות) שהסיכוי שלהם לאירוע רפואי גם ללא הניתוח אינו זניח. את הסיבוכים לאחר הניתוח אפשר לחלק למוקדמים ולמאוחרים, לכלליים ולכאלו שקשורים לאתר הניתוח, לחולפים ולכאלו שמותירים נזק בלתי הפיך. להלן פרטי מידע שנאספו בנוגע לסיבוכים השונים:
   1. אפשר לצפות שמתחת לגיל 85, בהעדר גורמי סיכון משמעותיים, הסיכון לתמותה בעקבות החלפת מפרק ברך וירך גדול אך במעט מהסיכוי לתמותה בבני גיל זה שלא עוברים ניתוח. חישוב הסיכון לתמותה לאחר החלפת מפרק בעייתי משום שסיכון זה קטן עד פי 25 בצעירים ביחס לקשישים ופי 20 בבעלי סיכון נמוך ביחס לבעלי סיכון גבוה. בסקירות גדולות שבחנו תוצאות של מאות אלפי החלפות ברך וירך נמצא  שיעור התמותה כללי שנע בין 0.1% ל-0.4% בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, כך שאפשר לצפות למקרה מוות אחד בכל 250 עד 1000 ניתוחים. בתקופה שבין חודש לשלושה חודשים לאחר החלפת מפרק29,28. מחקר שהשווה מנותחים לממתינים לניתוח מצא שהתמותה ב-90 יום לאחר הניתוח הייתה גדולה פי 2 בלבד מאשר ללא הניתוח כך שמחצית ממקרי המוות לאחר הניתוח היו קורים גם אם הניתוח לא היה מתבצע30. יש לקחת בחשבון את העובדה שרוב הנתונים הנוגעים לתמותה לאחר החלפת מפרק נאספו לגבי ניתוחים שבוצעו לא יאוחר מתחילת העשור השני של המאה הנוכחית. בין סוף האלף הקודם לבין תחילת העשור השני של המאה הנוכחית נצפתה ירידה משמעותית מאוד בתמותה, ואפשר לצפות, שעם השיפור שחל מאז בהכנת המטופלים, בשיטת ההרדמה ובטיפול הפרי אופרטיבי, שיעור התמותה בשנים האחרונות נמוך יותר ממה שמתואר במחקרים הללו.
   2. סיבוכים כלליים לאחר החלפת מפרק מופיעים בשכיחות נמוכה וכוללים אירוע לב איסכמי, אירוע מוח איסכמי, פקקת בוורידים העמוקים, תסחיף ריאתי, דלקת ריאות זיהומית, זיהום בדרכי השתן, פגיעה בכליות, ירידה קוגניטיבית עם משמעות קלינית. מתוך מאגרי נתונים של מאות אלפי מנותחים בארה"ב עולים הנתונים הבאים [31-34]: אירוע לב איסכמי תועד בבדיקות רבות משתתפים  בשיעור 0.08% עד 0.4% בתוך 30 ימים לאחר החלפת ירך ובשיעור 1.1% לאחר החלפת ברך. מחקר, שבדק את יכולת החיזוי של מחשבון סיכון לאירוע לב לאחר החלפת ברך, מצא שהסיכון לאירוע לב זניח עבור מטופלים בגיל < 75, עם קראטינין < 1.5, עם מחלות סיסטמיות חמורות שאינן מהוות סיכון חיים מתמיד (ASA<2), ושאינם נזקקים לעזרה בתפקוד היומיומי [35]. אירוע מוח איסכמי תועד ב-0.3% עד 1.1% מהמטופלים בתוך 30 יום מהחלפת ירך. סיכון לאירוע כזה נמוך אף בהרבה אצל אלו שאינם מעשנים, אלו שאין להם מחלה צרברווסקולרית ידועה ואצל צעירים. לאחר החלפת ברך/ ירך תועדו פקקת הורידים העמוקים בעלת ביטוי קליני ב 0.7% / 2.8% מהמקרים, תסחיף ריאתי ב-0.4% / 1.2%, דלקת ריאות ב-0.4% / 2.8%, זיהום בדרכי השתן ב – 1% / 0.9%. אי ספיקת כליות תועדה ב – 0.1% מהמקרים לאחר החלפת ירך. ירידה קוגניטיבית זוהתה בעזרת מבחנים רגישים בעד 10% מהמקרים36 לאחר החלפת מפרק. כאשר נעשתה בדיקה קלינית נמצא דליריום בעל מופע ברור בשיעור זניח של המקרים [37,38] וככל הנראה, בהעדר ירידה קוגניטיבית לפני הניתוח הסיכון לירידה כזו לאחריו אף קטנה יותר בהרבה [39].
   3. זיהום במפרק מוחלף מופיע בין 0.5% ל-3% מהמקרים: זיהום שטחי מטופל בד"כ באנטיביוטיקה פומית ולא מפריע לתהליך ההחלמה. זיהום במפרק שזוהה מוקדם מטופל בשטיפה ניתוחית, ואם זו נכשלת הטיפול המקובל הוא החלפה מחדש של המפרק. כאשר ההחלפה נכשלת האפשרויות הטיפוליות הן "הזנחה תוך השגחה", איחוי העצמות זו לזו, כריתת הגף מעל הברך (במקרה של החלפת ברך) והוצאת המשתל (במקרה של החלפת ירך). בסקירות רבות בהן נבדק שיעור הזיהומים לא נעשתה אבחנה בין זיהומים שטחים לעמוקים ובין כאלו שדרשו שטיפה לכאלו שדרשו ניתוח נוסף. מתוך סקירות רבות משתתפים עולה ששיעור הזיהומים הכללי נע בין 0.5% ל-3%. רוב הזיהומים קורים בניתוח עצמו וזיהויים נעשה בתוך השנה הראשונה לאחר הניתוח. במקרים נדירים חיידקים ממחזור הדם נזרעים במפרק המוחלף וגורמים לזיהום גם שנים לאחר הניתוח.  בסקירה של מספר רב של החלפות מפרק נמצא שניתוח להשתלה מחדש של מפרק תותב בגלל זיהום נדרש בשנה הראשונה לאחר החלפת ירך ב-1.6% מהמקרים וב-1.2% לאחר החלפת ברך. איחוי עצמות או כריתת הרגל בתוך שנה מהחלפת הברך נדרשים בכ-0.4% מהמקרים והוצאת המשתל בשנה הראשונה לאחר החלפת ירך נדרשת ב 0.25% [35].
   4. לאחר החלפת מפרק ברך יכולה להיוותר הגבלה בתנועה: לאחר החלפת ברך מוצלחת מתקבל יישור מלא וכיפוף של בין כ-90 ל-120 מעלות40. עבור מי שקודם לניתוח הצליח לכופף את הברך בטווח גדול יותר אפשר לצפות לירידה בטווח התנועה גם אם הניתוח מצליח. הגבלה ביישור של 10 מעלות או יותר מופיע בכ-1.3% מהחלפות הברכיים41. כאשר קיימת בו זמנית הגבלה ביישור ובכיפוף המצב מכונה ארתרופיברוזיס, תופעה שמתוארת בעד 13% מהחלפות המפרקים וקשורה לשביעות רצון מופחתת[42].
   5. סיבוכים מקומיים נוספים לאחר החלפת ברך כוללים: פגיעה עצבית, פגיעה בכלי דם גדול, קרע במנגנון היישור, פגיעה חמורה ביציבות, פריקת פיקה לאחר החלפת ברך ודימום חוזר מאוחר לתוך המפרק. סיבוכים מקומיים נוספים לאחר החלפת ירך כוללים: שברים, פריקות, חולשת שרירים מפשקים, הבדל באורך הגפיים התחתונות: לאחר החלפת ברך הופעת חסימה בכלי הדם של השוק שמצריכה טיפול עלולה להופיע ב-0.08%  מהמקרים ולהסתיים בקטיעה ב-0.004% מהמקרים43. פגיעה עצבית חמורה מופיעה ב 0.16%  ויכולה לגרום לקושי חמור בניידות.

  מקורות

1. Dillon et. al.; Prevalence of knee osteoarthritis in the United States: arthritis data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1991-94. The Journal of Rheumatology November 2006, 33 (11) 2271-2279;
2. Mikesky AE, Mazzuca SA, Brandt KD, Perkins SM, Damush T, Lane KA. Effects of strength training on the incidence and progression of knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2006 Oct 15;55(5):690-9.
3. Racunica TL, Teichtahl AJ, Wang Y, Wluka AE, English DR, Giles GG, O'Sullivan R, Cicuttini FM: Effect of physical activity on articular knee joint structures in community-based adults. Arthritis Rheum 2007, 57(7):1261-8.
4. Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3507-14
5. Lo, G.H., Musa, S.M., Driban, J.B. et al. Clin Rheumatol (2018). Running does not increase symptoms or structural progression in people with knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative Clin Rheumatol (2018) pp1-8.
6. Kellgren JH, Lawrence JS. Rheumatism in miners. II: X-ray study. Br J Ind Med 1952;9:197-207
7. Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Osteo-arthrosis. Prevalence in the population and relationship between symptoms and x-ray changes.Ann Rheum Dis. 1966 Jan;25(1):1-24.
8. Bedson J, Croft PR (2008) The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature. BMC Musculoskeletal Disorders 9: 116.
9. Dieppe P, Cushnaghan J, Tucker M, Browning S, Shepstone L. The Bristol 'OA500 study': progression and impact of the disease after 8 years. Osteoarthritis Cartilage. 2000 Mar;8(2):63-8.
10. Holla, J. F., Steultjens, M. P., Roorda, L. D., Heymans, M. W., ten Wolde, S. and Dekker, J. (2010), Prognostic factors for the two‐year course of activity limitations in early osteoarthritis of the hip and/or knee. Arthritis Care Res, 62: 1415-1425.
11. Eitner A, Hofmann GO, Schaible HG. Mechanisms of Osteoarthritic Pain. Studies in Humans and Experimental Models. Front Mol Neurosci. 2017 Nov 3;10:349. doi: 10.3389/fnmol.2017.00349. eCollection 2017.
12. McAlindon, T.E. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage , Volume 22 , Issue 3 , 363 – 388
13. Carr AJ, Robertsson O, Graves S, Price AJ, Arden NK, Judge A, Beard DJ. Knee replacement. Lancet. 2012 Apr 7;379(9823):1331-40. Epub 2012 Mar 6
14. Cushnaghan J, Bennett J, Reading I, Croft P, Byng P, Cox K, Dieppe P, Coggon D, Cooper C. Long-term outcome following total knee arthroplasty: a controlled longitudinal study. Ann Rheum Dis. 2009 May;68(5):642-7. Epub 2008 Jul 29.
15. Ackerman IN, Bohensky MA, de Steiger R, Brand CA, Eskelinen A, Fenstad AM, et al. Substantial rise in the lifetime risk of primary total knee replacement surgery for osteoarthritis from 2003–2013: an international, population‐level analysis. Osteoarthritis Cartilage 2017;25:455–461.
16. Shan L, Shan B, Suzuki A, Nouh F, Saxena A. Intermediate and long-term quality of life after total knee replacement: a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2015 Jan 21;97(2):156-68. doi: 10.2106/JBJS.M.00372.
17. Robertsson O, Dunbar MJ. Patient satisfaction compared with general health and disease-specific questionnaires in knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2001;16:476–82.
18. Rolfson O et al; Patient-reported outcomes in the Swedish Hip Arthroplasty Register: results of a nationwide prospective observational study. Bone Joint Surg Br. 2011 Jul;93(7):867-75.
19. Skou et al; A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement; N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1597-606.
20. Daigle ME, Weinstein AM, Katz JN, Losina E; The cost-effectiveness of total joint arthroplasty: a systematic review of published literature. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Oct;26(5):649-58.
21. GA Hawker, EM Badley, R Croxford, et al.A population-based nested case-control study of the costs of hip and knee replacement surgery. Med Care, 47 (2009), pp. 732-741
22. Van Der Pas S, Nelissen R, Fiocco M. Different competing risks models for different questions may give similar results in arthroplasty registers in the presence of few events: Illustrated with 138,234 hip (124,560 patients) and 139,070 knee (125,213 patients) replacements from the Dutch Arthroplasty Register. Acta Orthopaedica. 2018;89(2):145-151.
23. Cross M, Lapsley H, Barcenilla A, Parker D, Coolican M, March L. Patient expectations of hip and knee joint replacement surgery and postoperative health status. Patient. 2009 Mar 1; 2(1):51-60
24. Hepperger, C., Gföller, P., Abermann, E. et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2018) 26: 1515.

https://doi.org/10.1007/s00167-017-4529-3

25. Lützner C, Kirschner S, Lützner J. Patient activity after TKA depends on patient-specific parameters. Clin Orthop Relat Res. 2014 Dec;472(12):3933-40. doi: 10.1007/s11999-014-3813-5. Epub 2014 Jul 23.
26. Singh JA, Lewallen DG. Patient-level improvements in pain and activities of daily living after total knee arthroplasty. Rheumatology (Oxford, England). 2014; 53(2):313-320.

doi:10.1093/rheumatology/ket325

27. Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe P. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients. BMJ Open. 2012;2(1):e000435.

doi:10.1136/bmjopen-2011-000435.

28. Paterson JM, Williams JI, Kreder HJ, et al. Provider volumes and early outcomes of primary total joint replacement in Ontario. Canadian Journal of Surgery. 2010;53(3):175-183.
29. Glassou EN, Pedersen AB, Hansen TB. Is decreasing mortality in total hip and knee arthroplasty patients dependent on patients’ comorbidity?: A Danish nationwide, population-based cohort study (1996–2013). Acta Orthopaedica. 2017;88(3):288-293.

doi:10.1080/17453674.2017.1279496.

30. Parry MC, Smith AJ, Blom AW. Early death following primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011 May 18;93(10):948-53.
31. Bedard N.A., Pugely A.J., McHugh M.A., Lux N.R., Bozic K.J., Callaghan J.J. Big Data and Total Hip Arthroplasty: How Do Large Databases Compare? (2018)  Journal of Arthroplasty, 33 (1) , pp. 41-45.e3.
32. Cushner F, Agnelli G, FitzGerald G,  Warwick D. Complications and functional outcomes after total hip arthroplasty and total knee arthroplasty: results from the Global Orthopaedic Registry (GLORY). American journal of orthopedics 2010
33. Aoude AA, Aldebeyan SA, Nooh A, Weber MH, Tanzer M. Aoude AA, Aldebeyan SA, Nooh A, Weber MH, Tanzer M. Thirty-Day Complications of Conventional and Computer-Assisted Total Knee and Total Hip Arthroplasty: Analysis of 103,855 Patients in the American College of Surgeons National SurgicalQuality Improvement Program Database. . J Arthroplasty. 2016 Aug;31(8):1674-9.

doi: 10.1016/j.arth.2016.01.042. Epub 2016 Feb 4.

34. Sodhi N, Piuzzi NS, Dalton SE, George J, Ng M, Khlopas A, Sultan AA, Higuera CA, Mont MA. What Influence Does the Time of Year Have on Postoperative Complications Following Total Knee Arthroplasty? J Arthroplasty. 2018 Jun;33(6):1908-1913.

doi: 10.1016/j.arth.2017.12.020. Epub 2017 Dec 28.

35. Peterson B, Ghahramani M, Harris S, Suchniak-Mussari K, Bedi G, Bulathsinghala C2, Foy A. Usefulness of the Myocardial Infarction and Cardiac Arrest Calculator as a Discriminator of Adverse Cardiac Events After Elective Hip and Knee Surgery. Am J Cardiol. 2016 Jun 15;117(12):1992-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.03.050. Epub 2016 Apr 5.
36. Hamid Rahmatullah Bin Abd Razak, Wai Yin AmbroseYung. Postoperative Delirium in Patients Undergoing Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review. The Journal of Arthroplasty, Volume 30, Issue 8, 2015, pp. 1414-1417
37. Krenk L, Rasmussen LS, Hansen TB, et al. Delirium after fast-track hip and knee arthroplasty. Br J Anaesth 2012;108(4):607.
38. Weinstein SM , Poultsides L , Baaklini LR , Mörwald EE , Cozowicz C, Saleh JN, Arrington MB, Poeran J, Zubizarreta N, Memtsoudis SG. Postoperative delirium in total knee and hip arthroplasty patients: a study of perioperative modifiable risk factors. Br J Anaesth. 2018 May;120(5):999-1008.

doi: 10.1016/j.bja.2017.12.046. Epub 2018 Mar 9.

39. Silbert B, Evered L, Scott DA, McMahon S, Choong P, Ames D, Maruff P, Jamrozik K. Preexisting cognitive impairment is associated with postoperative cognitive dysfunction after hip joint replacement surgery. Anesthesiology. 2015 Jun;122(6):1224-34.
40. Murphy M,  Journeaux S, Russell T. High-flexion total knee arthroplasty: a systematic review. Int Orthop, 33 (2009), pp. 887-893
41. Ritter MA, Lutgring JD, Davis KE, Berend ME, Pierson JL, MeneghiniRM.The role of flexion contracture on outcomes in primary total knee arthroplasty. J. Arthroplast., 22 (2007), pp. 1092-1096
42. Cheuy VA, Foran JR, Paxton RJ, Bade MJ, Zeni JA, Stevens-LapsleyJE. Arthrofibrosis associated with total knee arthroplasty. Arthroplasty (2017),

https://doi.org/10.1016/j.arth.2017.02.005

43. Abularrage CJ, Weiswasser JM, Dezee KJ, Slidell MB, Henderson WG, Sidawy AN. Predictors of lower extremity arterial injury after total knee or total hip arthroplasty. J Vasc Surg. 2008 Apr;47(4):803-7; discussion 807-8.

doi: 10.1016/j.jvs.2007.11.067

44. Schoderbek R.J., Brown T.E., Mulhall K.J., Mounasamy V., Iorio R., Krackow K.A., et al: Extensor mechanism disruption after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2006; 446: pp. 176-185